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SÚMULA Nº 1, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2001
Inteligência do art. 25 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 - A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por força do princípio da especialidade, é órgão regulador responsável pela atividade de fiscalização do setor privado de assistência à saúde, com a corolária competência punitiva nas hipóteses de descumprimento de todo e qualquer contrato, independente da data de sua celebração.
SÚMULA Nº 3, DE 21 DE SETEMBRO DE 2001(*)
1. Desde que esteja prevista a futura variação de preço por faixa etária nos instrumentos contratuais, serão consideradas pela ANS as tabelas de venda e tabelas de preço anexas ou referidas nos textos contratuais informadas pelas operadoras, para fins verificação da previsão de variação por faixa etária prevista no inciso IV do § 1º do art 35-E, da Lei nº 9.656, de 1998;
2. A manifestação da ANS em resposta à operadora fará referência às tabelas apresentadas, e a aplicação da repactuação deverá se limitar aos contratos vinculados aos planos que as adotaram;
3. Uma vez analisado o contrato, a ANS divulgará o resultado e os percentuais a serem aplicados;
4. Considerando a legislação específica para as sociedades seguradoras, nos casos em que as cláusulas de variação de faixa etária dos contratos já tenham sido submetidas à SUSEP antes da edição da Medida Provisória nº 1908-18, de 1999, a ANS dispensará o seguinte tratamento:
1) Seguradoras: Serão consideradas previamente aprovadas desde que não tenha havido restrição da SUSEP quanto às condições contratuais e Notas Técnicas;
2) Operadoras: Serão consideradas previamente aprovadas desde que tenha havido aprovação expressa pela SUSEP.
(*) Republicação da Súmula por incorreção de data. Originalmente publicada no D.O.U nº 184 de 25 de setembro de 2001 seção 1.
SÚMULA NORMATIVA Nº 1, DE 6 DE MARÇO DE 2002
As Caixas de Assistência dos Advogados, pessoas jurídicas de direito privado, quando operarem planos privados de assistência à saúde, devem se submeter à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
SÚMULA NORMATIVA Nº 2, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2002 (*)
1. A aplicação do conceito de LEITO DE ALTA TECNOLOGIA, para fins do disposto na Resolução CONSU nº 2, de 3 de novembro de 1998, fica vinculada à internação em qualquer dos tipos de unidade de tratamento intensivo definidos na Portaria GM nº 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde.
(*) Publicada no D.O.U. de 16/12/2001, seção 1.
SÚMULA NORMATIVA Nº 3, DE 16 DE MAIO DE 2003
A cobertura de cirurgia refrativa é obrigatória na presença unilateral de grau igual ou superior a sete, mesmo com grau inferior no olho contralateral, devendo ser autorizada a correção simultânea se esta for a indicação do médico assistente.
SÚMULA NORMATIVA Nº 4, DE 16 DE JULHO DE 2003.
1. A qualquer tempo, em sede recursal ou não, independentemente da intempestividade de eventual recurso interposto, poderá a Diretoria Colegiada proceder à revisão de ofício de decisões proferidas nos autos de processos administrativos sancionatórios, uma vez que reste devidamente comprovada a inadequação da penalidade imposta, por si própria ou por sua graduação, segundo juízo de proporcionalidade e conforme dispõe o art. 65 e parágrafo único da Lei no 9.784, de 29 de janeiro de 1999.
SÚMULA NORMATIVA Nº 5, DE 4 DE DEZEMBRO DE 2003.
Os contratos individuais de planos privados de assistência à saúde celebrados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, cujas cláusulas não indiquem expressamente o índice de preços a ser utilizado para reajustes das contraprestações pecuniárias e sejam omissos quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste, deverão adotar o percentual de variação divulgado pela ANS e apurado de acordo com a metodologia e as diretrizes submetidas ao Ministério da Fazenda.
SÚMULA NORMATIVA Nº 6, DE 27 DE FEVEREIRO DE 2004.
1. A aplicação, sem a autorização da ANS, na forma da regulamentação em vigor, de reajustes e revisões por variação de custos das contraprestações pecuniárias dos contratos de planos privados de assistência à saúde firmados sob a égide da Lei n.º 9.656, de 1998, sujeitará a operadora à pena do art. 6º, inciso II, da Resolução de Diretoria Colegiada n.º 24, de 16 de junho de 2000.
SÚMULA NORMATIVA N° 7, DE 27 DE JUNHO DE 2005.
A proposta de implementação pelas operadoras de mecanismos que estimulem o não uso, pelos beneficiários, das coberturas do plano de assistência à saúde contratado, por meio de desconto, concessão de pontuação para troca por produtos, ou outra prática análoga, é vedada pelo inc. VII do art. 2º da Resolução Consu nº 8/98, por constituir-se fator restritivo severo ao acesso dos beneficiários aos procedimentos disponibilizados.
SÚMULA NORMATIVA Nº 8, DE 27 DE JUNHO DE 2005.
Não se caracteriza como fator de moderação, previsto no § 6º, do art. 30, da Lei 9.656, de 1998, o pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros.
Nessas hipóteses, serão assegurados ao consumidor, para o plano ao qual estava vinculado, os direitos previstos nos arts. 30 e 31, da Lei nº 9.656, de 1998 e nas Resoluções Consu nº 20 e 21, ambas de 23 de março de 1999.
SÚMULA NORMATIVA N° 9, DE 10 DE NOVEMBRO DE 2005
1 - É devido o Ressarcimento ao SUS em todas as operações caracterizadas como de plano privado de assistência à saúde, mesmo naquelas em que a formação do preço é pós-estabelecida e seu pagamento é suportado pela pessoa jurídica contratante ou pelos beneficiários a ela vinculada, em sistema de rateio.
2 - Deve ser acolhida a impugnação e/ou recurso ao Aviso de Beneficiário Identificado que evidencie operação com preço pós-estabelecido avençada com o contratante no regime individual/familiar ou coletivo, em que haja o repasse integral e individualizado do custo ao beneficiário, por não configurar plano privado de assistência à saúde.
3 - As operações indicadas no item anterior não poderão ser praticadas, devendo ser cessadas pelas operadoras de planos de saúde, por conflitarem com o art. 1º da Resolução Normativa – RN nº 40, de 06 de junho de 2003.
4 - Nos casos de planos privados de assistência à saúde de contratação coletiva, só é permitido o repasse de custo aos seus beneficiários a título de fator moderador ou rateio.
SÚMULA NORMATIVA Nº 10, DE 30 DE OUTUBRO DE 2006.
Dispõe sobre a obrigatoriedade ou não de cobertura em casos de complicações relacionadas a procedimentos médicos e cirúrgicos.
1 - Em caso de complicação relacionada a procedimento não coberto, deve-se considerar que as complicações constituem novo evento, independente do evento inicial.
2 - Caso haja risco iminente de vida, deve ser considerado o princípio do direito de preservação da vida, órgão ou função, evocado no artigo 1º da Resolução CONSU nº 13, respeitada a segmentação contratada e suas decorrências.
3 - Ainda que não haja iminência de risco de vida, deve-se considerar que complicações de procedimentos médicos e cirúrgicos, incluindo aqueles com fins estéticos, estão codificadas na CID-10 nos itens Y40 a Y84 e, como tal, é obrigatória a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento destas complicações previstos no Rol de Procedimentos da ANS para as respectivas segmentações.
4 - Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados como tratamento de complicações, mas como parte integrante do procedimento inicial, não existindo nestes casos um novo evento, com código específico na CID-10. Desta forma, estes procedimentos não se enquadram nas situações acima descritas, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras de planos de assistência à saúde.
SÚMULA NORMATIVA N° 11, DE 20 DE AGOSTO DE 2007.
Refere-se à solicitação de exames e internações por cirurgiões-dentistas.
1 - A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e nº art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;
2 - A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;
3 - A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei nº 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.
4 - A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças - CID - da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes.
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